Коллегам, о препаратах железа.
Педиатру часто приходится лечить дефицит железа и анемию. По данным ВОЗ, 20-40% детей в России имеют дефицит железа той или иной тяжести. Недоношенные дети, младенцы из двойни, младенцы с прибавками массы тела более 1 кг в месяц, дети с расстройствами пищевого поведения, анемия у матери и др - все это показания к (как минимум) ежедневной профилактической дозе препаратов железа с 4 мес до года, иногда дольше, иногда позже.
Как отличить железодефицитную (самую частую) анемию от всех других анемий, читать тут: https://www.aafp.org/afp/2010/0615/p1462.html
Расчет ежедневных пероральных доз довольно прост: профилактическая доза 1 мг/кг/сут (единовременно, или разделенная на 2-3 приема в сутки) на латентный железодефицит и для профилактики; лечебная от 2 до 7 мг/кг/сут, в зависимости от тяжести. Курс 3-4 мес, через месяц лечебных доз повторяем общий анализ крови, убеждаемся что резко повысились ретикулоциты, и начал расти гемоглобин, эритроциты, средний объем эритроцитов (MCV). Пьем с запасом, важно не только вернуть в норму показатели ОАК, но и восполнить запасы железа (их можно проверить по уровню ферритина и сывороточного железа, а также трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).
Частая ошибка педиатров: дать препарат в супер-маленькой дозе. Подозреваю что это из-за неумения рассчитывать дозу, и нежелания даже читать усредненные дозы в инструкции. Высокие дозы токсичны, и неуверенные в себе коллеги предпочитают ошибиться в меньшую сторону - но тогда они и не помогают совсем. Нередко вижу картину: анемия, медотвод от прививок дали из-за этой анемии, но коррекцию анемии не назначили вовсе. Сперва удивлялся, возмущался - сейчас привык, глубоко вздыхаю и назначаю сам.
Если препарат плохо переносится - отменяем, ждем когда пройдут побочные эффекты, и снова начинаем, с очень маленьких доз, плавно повышая и подбирая переносимую дозу. Если переносимая доза в 3 раза меньше расчетной - то курс должен быть, соответственно, в три раза длиннее расчетного. Если совсем никак - меняем на другой пероральный препарат, или вводим внутривенный препарат.
Еще до начала главной трагедии XXI века в России было трудно достать капли Актиферрин, и я стал чаще назначать капли Мальтофер. Актиферрин был моим любимчиком всегда, работает надежно, считать удобно (2 капли это 1 мг элементарного железа). Из минусов Актиферрина - чуть хуже переносится (чаще запоры, поносы, боли в животе, тошнота), за пару часов до и пару после нежелательно принимать молочные продукты (замедляют всасывание железа), быстро красит зубы. Поэтому разводить в 30 мл кислого сока, пить через трубочку, сразу чистить зубы, не пить молоко 2 часа. Но в остальном все удобно.
Мальтофер разрешен с молоком, реже дает побочные реакции, гораздо доступнее в аптеках - но эффект оставляет желать лучшего, некоторым детям даешь несколько месяцев - ничего не меняется в крови, переходишь на другой препарат в итоге. Но сейчас и мальтофер и актиферрин становится совсем уж сложно доставать в аптеках.
Поэтому попробовал работать с препаратами Тотема (ампулы по 10 мл) и Ферлатум (флаконы по 15 мл), вполне удобно оказалось, зря их не пробовал раньше. С ферлатумом запутался сперва в дозировках, рассчитал по сукцинилату железа сперва, 800 мг во флаконе (надо по элементарному железу, его 40 мг во флаконе), потом разобрался, позвонил пациентам, исправился. Пить капли ребенку конечно удобнее (объем меньше), чем 3-30 мл неприятной темной жидкости, но пока это единственный обнаруженный мной минус. Хотя нет, стоимость капельных препаратов ниже - тоже минус для некапельных.
...К чему я это все рассказываю. Общаюсь с коллегами из других клиник, вижу что неприлично частой причиной избегания назначения препарата врачом является либо то что он рецептурный, либо то что он сложно дозируется, трудно разбираться - проще назначить старый препарат, и "пусть семья сама разбирается как его достать, не мои проблемы". Не надо так.
Заходите в аптеки вашего города, узнавайте что из жидких форм железа доступно в продаже, изучайте инструкции этих препаратов, потренируйтесь дома рассчитывать дозу для гипотетических детей (вес ребенка и тяжесть анемии придумываем, и под эти показатели считаем на килограмм массы в сутки; потом сравниваем с примерными возрастными дозами в инструкции - если грубо не сходится - где-то ошиблись, пересчитываем) и на приеме будете во всеоружии. Не у всех рядом есть старший коллега к которому запросто можно подойти и тебе без упреков и раздражения все доступно объяснят; но это не повод не учиться самому.
МАЛЬТОФЕР
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6d8e4e30-b52a-40b2-9959-fc409b5928a9&t=
АКТИФЕРРИН
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=ce4b8235-6899-47d0-94ba-6d50ffe5b5d3&t=
ТОТЕМА
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=cb0b9755-f0d5-46eb-944b-5bc4143ffd1e&t=
ФЕРЛАТУМ
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=81a5813b-8fe0-447e-9f12-35d00ffdb32f&t=
У меня есть небольшой опыт применения внутривенного железа у подростков со среднетяжелой анемией и плохой переносимостью перорального железа: Феринжект творит чудеса. Одна-две капельницы, и ОАК, ферритин и сывороточное железо сразу выравниваются - не нужно пить тошнотные запорные препараты месяцами. В Рассвете взрослым его рекой льют, детям пореже, но тоже приходится. Писал о нем тут: https://vk.com/wall10208768_5696 Но он только с 14 лет разрешен. Коллеги хвалят внутривенный Венофер, он с любого возраста, своего опыта пока с этим препаратом нет.
PS Рецептурные препараты по простым 107 рецептам тоже не нужно бояться выписывать. У меня нередко возникает необходимость выписать Атаракс (при тяжелом зуде, или как противотревожное), или Грандаксин (как противотревожное), или Золофт (как антидепрессант, или как крайнюю меру при упорных функциональных болях в животе). Раньше сиропы с декстраметорфаном любил при коклюше, но сейчас совсем пропали везде. Не нужно бояться рецептов, они не кусаются. В Москве аптеки уже перестают продавать антибиотики без рецептов (наконец-то!), там пишу рецепт всегда, тоже навык развивается; в Иваново продают антибиотики бесконтрольно до сих пор.
PPS Пост не рекламный. Рекламных у меня нет (конфликт интересов у меня только один: чаще прочих размещаю просветительские материалы от клиники Рассвет, по понятным причинам). Торговые названия упоминать в блоге - дурной тон, знаю. Но все эти умные фразочки про "двухвалентное железо", "трехвалентное железо", "полимальтозные комплексы", "соли железа" и тд - путают молодых коллег, поэтому в этом посте сделал исключение.
